Ordine dei Periti Industriali e dei Periti Industriali Laureati della Provincia di Sondrio
ORDINE DEI PERITI INDUSTRIALI
E DEI PERITI INDUSTRIALI LAUREATI
DELLA PROVINCIA DI SONDRIO

Domanda di Iscrizione professionisti antincendio ex 818

Al Collegio dei Periti Industriali
e dei Periti Industriali Laureati

Il sottoscritto Perito Industriale:

(Cognome e Nome)

Nato a:

il

Residente in:

(Via, Piazza e numero civico)

Comune / Frazione

Con Studio Tecnico sito in

(Via, Piazza e numero civico)

Comune / Frazione

Codice Fiscale:

Partita Iva:

Recapito Telefonico

Recapito Email

dichiara sotto la propria responsabilità

1. di possedere i seguenti requisiti richiesti dall’art. 3 del decreto 5 agosto 2011:
- di essere iscritto all’albo professionale dei Periti Industriali e dei Periti Industriali Laureati della Provincia di Sondrio al n.

di matricola dal:


con specializzazione

- comma 2 lettera b) - attestazione di frequenza con esito positivo del corso base di specializzazione di prevenzione incendi) di seguito allegata:

- comma 3 lettera a) - professionisti appartenuti ai ruoli direttivi e dirigenti, ispettori del Corpo naz. Vigili del fuoco. Allegata dichiarazione del requisito

chiede

Che il proprio nominativo venga segnalato al Ministero dell’Interno per l’iscrizione nell’apposito Albo di professionisti autorizzati a rilasciare certificazioni ai sensi dell’art. 16 del decreto legislativo 8 marzo 2006, n. 139.

Confermo che i dati da me inseriti corrispondono al vero, dando consenso al trattamento degli stessi secondo il D.Lgs. 196/03




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