Il sottoscritto: (Cognome e Nome) Nato a: Si prega di lasciare vuoto questo campo. il Residente in: (Via, Piazza e numero civico) CAP Frazione/Comune Provincia Riferimento email: in luogo delle relative certificazioni ed avvalendosi del disposto dell’art. 46(R) D.P.R. 445/2000 dichiara di essere iscritto al Collegio dei Periti Industriali e dei Periti Industriali Laureati della provincia di: Albo numero: dal: Specializzazione: Codice Fiscale: Allegare la fotocopia di un documento di identità valido o del tesserino di iscrizione all’albo Provinciale Confermo che i dati da me inseriti corrispondono al vero, dando consenso al trattamento degli stessi secondo il D.Lgs. 196/03