Ordine dei Periti Industriali e dei Periti Industriali Laureati della Provincia di Sondrio
ORDINE DEI PERITI INDUSTRIALI
E DEI PERITI INDUSTRIALI LAUREATI
DELLA PROVINCIA DI SONDRIO

Domanda di Reiscrizione all’Albo

    Al Collegio dei Periti Industriali
    e dei Periti Industriali Laureati

    Il sottoscritto Perito Industriale:

    (Cognome e Nome)

    Recapito Telefonico

    Recapito Email

    chiede a codesto Consiglio di volerlo reiscrivere all’Albo professionale dei Periti Industriali alla specializzazione

    dichiara sotto la propria responsabilità

    1. di esser nato a:

    il

    2. Di essere residente in:

    (Via, Piazza e numero civico)

    CAP

    Frazione/Comune

    3. Di non avere/aver subito condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso

    4. Di essere in possesso della cittadinanza italiana secondo le risultanze del Comune di:

    5. Di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di:

    6. Di essere in possesso del titolo di studio di Perito Industriale specializzazione:

    nell'anno scolastico:

    presso l'Isituto Tecnico Industriale:

    7. Di non esplicare nessuna attività presso:

    in qualità di

    8 .Di non essere titolare di pensione

    9. Di non essere dipendente pubblico

    10. Di avere il seguente Codice Fiscale:

    DICHIARA INOLTRE

    a) Di non /essere iscritto alla Cassa di Previdenza
    b) Di non/ricoprire la carica pubblica di
    c) Di essere consapevole della veridicità della presente domanda e di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del DPR 445 del 28/12/2000, in caso di false dichiarazioni.
    d) Che i documenti allegati sono conformi agli originali ai sensi dell’art. 18 del DPR 445 del 28/12/2000.
    e) Si impegna a comunicare alla segreteria del Collegio ogni eventuale variazione riguardante i punti sopra citati.

    Marca da bollo €16,00
    Valendosi della facoltà prevista dall'articolo 3 del Decreto Ministeriale 10/11/2011, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000 n. 445 e dell'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti

    dichiara

    - che la seguente marca da bollo è stata annullata per la presentazione della documentazione sopra indicata
    - di impegnarsi a conservare l'originale della marca da bollo annullata

    Confermo che i dati da me inseriti corrispondono al vero, dando consenso al trattamento degli stessi secondo il D.Lgs. 196/03

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