ORDINE DEI PERITI INDUSTRIALI
E DEI PERITI INDUSTRIALI LAUREATI
DELLA PROVINCIA DI SONDRIO

Al Collegio dei Periti Industriali
e dei Periti Industriali Laureati

Il sottoscritto Perito Industriale:

(Cognome e Nome)

Recapito Telefonico

Recapito Email

chiede a codesto Consiglio di volerlo reiscrivere all’Albo professionale dei Periti Industriali alla specializzazione

dichiara sotto la propria responsabilità

1. di esser nato a:
Si prega di lasciare vuoto questo campo.

il

2. Di essere residente in:

(Via, Piazza e numero civico)

CAP

Frazione/Comune

3. Di non avere/aver subito condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso

4. Di essere in possesso della cittadinanza italiana secondo le risultanze del Comune di:

5. Di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di:

6. Di essere in possesso del titolo di studio di Perito Industriale specializzazione:

nell'anno scolastico:

presso l'Isituto Tecnico Industriale:

7. Di non esplicare nessuna attività presso:

in qualità di

8 .Di non essere titolare di pensione

9. Di non essere dipendente pubblico

10. Di avere il seguente Codice Fiscale:

DICHIARA INOLTRE

a) Di non /essere iscritto alla Cassa di Previdenza
b) Di non/ricoprire la carica pubblica di
c) Di essere consapevole della veridicità della presente domanda e di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del DPR 445 del 28/12/2000, in caso di false dichiarazioni.
d) Che i documenti allegati sono conformi agli originali ai sensi dell’art. 18 del DPR 445 del 28/12/2000.
e) Si impegna a comunicare alla segreteria del Collegio ogni eventuale variazione riguardante i punti sopra citati.

Marca da bollo €16,00
Valendosi della facoltà prevista dall'articolo 3 del Decreto Ministeriale 10/11/2011, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000 n. 445 e dell'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti

dichiara

- che la seguente marca da bollo è stata annullata per la presentazione della documentazione sopra indicata
- di impegnarsi a conservare l'originale della marca da bollo annullata

Confermo che i dati da me inseriti corrispondono al vero, dando consenso al trattamento degli stessi secondo il D.Lgs. 196/03